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La Oficina del Inspector General ha concluido repetidamente en estudios que se remontan a más de 30 años que Medicare está perdiendo miles de millones de dólares “debido a aseguradoras primarias no identificadas.” La OIG ha recomendado:
- Legislación para establecer un “Programa Voluntario de Divulgación y Recuperación”;
- “[Un] sistema nacional de datos que contenga información sobre el seguro primario de todos los beneficiarios de Medicare”;
- “Aplicar progresivamente el estatuto del pagador secundario”;
- “Recuperación de sobrepagos”;
- “Autorizar y exigir programas adicionales de cotejo de datos”;
Ninguna de estas recomendaciones se ha adoptado plenamente. En su lugar, se siguen malgastando “miles de millones de dólares” “porque el estatuto del pagador secundario” no se está “aplicando correctamente”.
¿Qué debe incluirse en cualquier legislación futura destinada a reforzar Medicare? La mayor parte ya está en la legislación desde hace más de tres décadas, pero rara vez se aplica.
- Derechos de auditoría históricos
Medicare pierde miles de millones de dólares cada año “debido a aseguradoras primarias no identificadas”. La presentación de informes en virtud del artículo 111 (42 U.S.C. § 1395y(b)(8)) no ha solucionado el problema porque las aseguradoras de automóviles sólo informan si disponen de todos los elementos de datos necesarios. Los litigios han revelado que algunas aseguradoras de automóviles sólo informan el 2% de las veces.
Medicare debe colmar esta laguna mediante derechos de auditoría históricos que le permitan participar en los programas de cotejo de datos contemplados por la OIG. Este derecho de auditoría obligaría a los pagadores primarios a presentar los datos de las reclamaciones para que Medicare pudiera auditar el cumplimiento de los informes de la Sección 111 e identificar las circunstancias en las que el pagador primario debería haber reembolsado a Medicare, pero no lo hizo.
2. Programa de divulgación voluntaria y recuperación
Las agencias federales suelen ofrecer prácticas de divulgación voluntaria a quienes puedan haber infringido las leyes federales. Se trata de herramientas eficaces para fomentar el cumplimiento sin la amenaza de sanciones. La OIG recomendó un programa similar para los pagadores primarios, en el que cooperan con Medicare mediante el cotejo de datos para identificar los pagos secundarios históricos no reembolsados.
Así pues, debe establecerse un programa que permita a las aseguradoras, empleadores y/o administradores terceros identificar casos de pagos indebidos de MSP. Asimismo, debería permitir la restitución de los importes correspondientes sin amenaza de acción gubernamental sobre dichas reclamaciones. Asimismo, debería prever una exención de la actual prescripción aplicable a los pagos indebidos del MSP. Toda aseguradora que no participe en el programa estaría sujeta a una sanción civil del triple de los daños más los costes.
En este caso, la promulgación de un programa de divulgación voluntaria, combinada con un derecho de auditoría histórico a través del cotejo de datos, crearía una oleada masiva de cooperación por parte de los planes primarios de todo el país que descubriría miles de millones de dólares en pagos secundarios no reembolsados.
3. El ahorro de costes que supondrían estas medidas sería enorme y el gasto de aplicarlas sería mínimo.
Medicare pagó 399.780 millones de dólares en prestaciones de Medicare con cargo a los fondos fiduciarios de Medicare en 2023. De esa cantidad, 25.030 millones de dólares fueron pagos indebidos, pero los pagos indebidos incluyen sólo los pagos realizados sobre la base de documentación insuficiente, tratamiento médicamente innecesario y codificación incorrecta. En otras palabras, CMS no rastrea (porque no puede) qué porcentaje de los 399.000 millones de dólares implica a Medicare como pagador secundario. La OIG lleva años señalando este problema.
Lo que sí sabemos es que CMS identificó para el año fiscal 2021 que 1.040 millones de dólares en posibles pagos erróneos y condicionales. Sin embargo, Medicare identifica estas oportunidades de pago secundario basándose únicamente en los datos recopilados a través de los informes defectuosos de la Sección 111.
En consecuencia, la cifra de 1.040 millones de dólares representa solo una fracción del total de oportunidades de pago secundario que existen y que nunca se notifican. Si se supone que la tasa de notificación del 2% indicada en la nota 8 es constante en todo el sector, entonces los CMS están pasando por alto el 98% de las oportunidades de pago secundario. Incluso si la tasa de notificación es efectiva en un 60%, el número de pagos secundarios que los planes primarios no reembolsan es enorme. Y ese problema se agrava a medida que retrocedemos en el tiempo.
Las iniciativas descritas anteriormente reforzarán Medicare basándose en la aplicación completa de una ley que existe desde hace más de 40 años, y en la activación de medidas de refuerzo que la OIG lleva recomendando desde hace más de 30 años.
Edgar is political scientist and philosopher. He defends the Catholic intellectual tradition. Edgar writes about religion, ideology, culture, US politics, abortion, and the Supreme Court. Twitter: @edgarjbb_ // Edgar es politólogo y filósofo. Defiende la tradición intelectual católica. Edgar escribe sobre religión, ideología, cultura, política doméstica, aborto y la Corte Suprema. Twitter: @edgarjbb_